张大叔是个老烟枪，烟龄40多年，在这次退休人员体检中，发现肺部病灶戒烟激活癌细胞，肝脏多发转移灶。经过CT引导下肺穿刺活检，病理证实为腺癌。确诊为肺癌晚期，令他焦虑沮丧了半个多月，最后还是不得不面对现实。知道靶向药副作用比较小，而且方便，张大叔很期待能够有配对的靶向药可用，很可惜的是，全套基因检测没有任何敏感基因突变。考虑到吸烟人群免疫治疗很可能有效，一线采用了化疗联合免疫治疗，没想到两周期后肺部和肝脏转移灶显著缩小。

晚期肺癌病人选择哪种治疗方式，其实戒烟激活癌细胞，过去有没有吸烟已经大致能帮助判断了。

最近发表在JNCI杂志上的一项研究，探讨了吸烟与免疫治疗效果的相关性。这项研究包括了2013年4月-2020年9月在Da-na-Farber癌症研究所和伯明翰妇女医院中接受了PD1免疫检查点抑制剂单药治疗的晚期非小细胞肺癌患者总共644例。该研究收集了患者的吸烟史、临床病理特征、肿瘤突变负担（TMB）和程序性死亡配体-1（PD-L1）的肿瘤比例评分（TPS）。

在644例晚期非小细胞肺癌患者中，105例从不吸烟，375例曾有吸烟史（平均包年=28），164例目前仍在吸烟（平均包年=40）。回归分析表明，患者吸烟包年增加一倍与免疫治疗单药治疗的临床结果改善之间有统计学意义。

这项研究证实，有研究显示，吸烟越多，免疫治疗疗效越好！

为何吸烟越多，免疫治疗效果更好呢？

这是因为抽烟导致的肺癌基因（DNA）突变更多，而且更为混乱。科学家通过基因测序惊奇地发现，吸烟的肺癌病人基因突变的数目是不吸烟者的10倍还多。研究人员发现平均而言，每天抽一包烟导致每个肺细胞每年产生150种突变。由于免疫治疗是通过激活人体内的免疫细胞，杀伤癌细胞。基因突变越多，高突变负荷下，免疫细胞越能识别出肿瘤细胞，杀伤效果越好。

既然基因突变多，为何吸烟多的人无法用靶向药呢？

在肺腺癌病人中，有对应靶向药可用的敏感基因突变的人群绝大多数是既往不抽烟的人群，女性较多。吸烟的肺癌患者的基因突变，都是一些目前没有对应靶向药的突变，比如KRAS突变，TP53突变等。即便有EGFR或ALK突变，往往存在着共突变。靶向治疗与免疫治疗不同的是，基因突变越多，越容易对靶向药出现耐药，所以抽烟较多的肺癌病人用靶向药治疗效果差。

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由此可见，不抽烟肺癌病人大部分靶向治疗效果好，而长期大量抽烟肺癌病人免疫治疗效果更好。虽然免疫治疗对吸烟的癌症病人治疗效果好，但这并不表示吸烟对癌症治疗有好处。第一，目前肺癌靶向药非常多，吸烟的肺癌病人，尤其是鳞癌病人，基本失去了使用靶向药的机会。其次，大数据显示，吸烟的癌症病人治疗后更容易复发，而且在治疗的过程中也更容易出现副作用和各种并发症。第三，吸烟还会诱发其他疾病，比如慢阻肺、心脑血管疾病等等。